Title: Załącznik nr 2 do Regulaminu
Author: Administracja
Last saved by: RS

Załącznik  nr 4 do Regulaminu 

WNIOSEK
O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE UDZIELENIA ZAMÓWIENIA O WARTOŚCI POWYŻEJ  10.000 PLN DO KWOTY 130.000 PLN

A.	INFORMACJE O ZAMÓWIENIU 
1.	Nazwa jednostki:     ..…………………………………………………………………………
Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu:  ….……………………………………………
Telefon: …………………………………… e-mail: …………………………………………

2.	Rodzaj zamówienia:   dostawy 	 usługi 	 roboty budowlane

3.	Opis przedmiotu zamówienia: ……………………………………………………….……………………………………...

4.	Finansowanie przedmiotu zamówienia:

a)	Źródło finansowania:  
 Działalność statutowa/Plan naukowy – zadanie nr ………………………………
 Wsparcie Czasopism Naukowych (WCN) - ……………………………………..
 Projekt badawczy (NCN, NPRH) - nr: ……………..………………………………
 Koszty BWZ PAN - …………………………………………………………………
 Koszty DUN PAN - …………………………………………………………………
 Projekt unijny OZwRCIN - …………………………………………………………
 zlecone ratownicze badania archeologiczne ………………………………………
 zadania zlecone finansowane ze środków pozabudżetowych  ……………………
 kształcenie/awanse naukowe ……………………….………………………………
 koszty ogólne ………………………………………..………………………………
 działalność Bibliotek …………………………………..……………………………
 działalność Wydawnicza ……………………………………………………………
 inne zadania niewymienione gdzie indziej (proszę wskazać, jakie) …………………

b)	Kwota brutto 
-	zgłoszona do planu rzeczowo – finansowego 			…………………. zł
-	planowana na sfinansowanie przedmiotu zamówienia		…………………. zł
-	wydatkowana dotychczas na sfinansowanie  zadania (otrzymane faktury)										…………………. zł
-	zaangażowane środki (wskazane w  umowach będących w trakcie realizacji 
a gdy umów nie zawarto- wskazane we  wnioskach o wszczęcie postępowania) 										…………………. zł

c)	Zamówienie  zostało   nie zostało zgłoszone do planu rzeczowo-finansowego  
z powodu (proszę wskazać przyczynę) ……………………………………………………

d)	Kategoria kosztu wg kosztorysu Projektu:  
 wynagrodzenie,    inne koszty bezpośrednie,    aparatura

5.	 Wartość szacunkowa zamówienia: 
(szacowania dokonać należy stosownie do treścią ( § 5 Regulaminu)
 
a)	Wartość zamówienia …………………………………………………..…..zł. netto ( bez VAT)
b)	Wartość zamówienia ustalono na podstawie  (proszę załączyć dokument potwierdzający wartość oszacowania np.:  – zastawienie, wydruki stron, kosztorys itp.): 
   kosztorysu,     danych ze stron internetowych,     cen rynkowych (katalogi, cenniki),     wydatki z ubiegłego roku lub poprzednich 12 m-cy,    inne …………………………………..
c)	Zamówienie jest:
   jedynym zamówieniem tego rodzaju w planie rzeczowo-finansowym zadania w danym roku budżetowym, 
	łączna wartość zamówień tego rodzaju w planie rzeczowo-finansowym zadania w danym roku budżetowym w wynosi ……………………….… zł.

6.	Proponowany tryb udzielania zamówienia:
   Zaproszenie do składania ofert
   Ogłoszenie na stronie Instytutu / e-portalu zakupowego
   Jedyny Wykonawca
 
Uzasadnienie dla wyboru trybu postępowania …………..………………..……………………..
………………………………………………………………………………………………………

7.	Proponowane kryteria wyboru oferty:
  najniższa cena 
  cena i inne kryteria z podaniem ich wagi
a)	…………………………………………………… - waga ………..%
b)	…………………………………………………… - waga ………..%
c)	…………………………………………………… - waga ………..%

8.	Planowany termin realizacji zamówienia: ……………………………………………………

9.	Załączniki do wniosku:
a)	Notatka z szacowania
b)	Istotne postanowienia umowy lub Projekt umowy 
c)	……………………………………………………………

10.	Osoba/osoby przeprowadzające czynności w postępowaniu:
a)	Opis Przedmiotu Zamówienia ………………………………………………………..,
b)	Oszacowanie ………………………………………………………………………….,

^…………………………………………………………………….………………
(data i podpis pracownika  odpowiedzialnego za realizację zamówienia)
^…………………………………………………………………….………………
(data i podpis Kierownika jednostki organizacyjnej/ Kierownika Projektu

B.	Potwierdzenie zabezpieczenia środków na realizację przedmiotu zamówienia:

   zabezpieczono środki w planie finansowym , 
   brak zabezpieczenia środków w planie finansowym – wykorzystano środki
   brak zabezpieczenia środków w planie finansowym – nie zgłoszono do planu

……………………………………………………
(data i podpis Głównego Księgowego lub pełnomocnika)

C.	Zweryfikowano pod względem zgodności z Planem Zamówień Publicznych w IAE PAN 

Szacunkowa łączna wartość  netto zamówień danego rodzaju ……..………………………. zł
Wartość netto wniosków złożonych  na realizację zamówień danego rodzaj ……………..… zł 
Wartość netto rozstrzygniętych postępowań na zamówienie danego rodzaju ………………… zł

………………………………………………….……………
   (data i podpis osoby dokonującej weryfikacji wniosku)

D.	Wpisano do rejestru wraz z nadaniem numeru sprawy:

Numer sprawy:  UZ - …………../IAEPAN/ …/ ……

……………………………………………………
(data i podpis osoby dokonującej rejestracji wniosku)

ZATWIERDZAM

……………………………………………………
(data i podpis kierownika zamawiającego)